结构化电子病历数据录入方法

　　传统的病历数据是以叙述的形式记录的,虽然有一定的医疗规范对病历结构进行限制,但是不同临床领域叙述的内容不尽相同,即使是同样内容所叙述的详尽程度也不同,所以生成结构化病历面临许多困难.通过自然语言处理(natural languageprocessing)来从叙述内容中提取结构化内容是一种途径,但是目前的自然语言处理技术忽略语句和段落间的叙述结构,所以有丢失本来意思的可能^[1],而且目前多数基于自然语言处理的结构化研究都局限在一个很小的样本范围内,其结果也只是在小范围内进行试验性质的检查^[2],还不成熟.另外一个解决途径是通过录入方式来实现病历信息的结构化,结构化数据录入目前已经有一些相当不错的研究成果,如SDE^[3]、openSDE^[4].一些专家质疑完全结构化的病历内容是否可以真实地表达临床人员的本来意思^[5].同时有研究显示,对于叙述体进行完全结构化之后会降低临床人员信息获取的效率^[6].因此现有的结构化录入研究为了满足临床实践的需要,都选择通过结构化内容重建叙述性内容的方式来展现给用户,同时研究显示,这种方式相对从自由文本生成结构化可靠得多^[7].但是这样的方式面临标准化难题,结构化内容要用来重建叙述性内容,标准术语编码系统中的概念划分一般不会精细到这个程度,且标准的严格性和实际应用的丰富变化间存在固有的矛盾,这些因素都限制了将标准的编码系统应用到结构化录入中,这在一定程度上也限制了病历数据可被利用的程度.本文首先分析标准化病历信息模型中标准结构化表达与叙述性内容的关系,并基于标准表示方法提出了一种兼容标准术语的结构化病历数据录入方法.

　　1　病历的标准数据表达

　　自由文本描述是临床人员进行信息传递的一种重要形式,也是长久以来临床病历的主要记录形式.虽然电子病历要求越来越高的结构化,但许多研究者认为在结构化、标准化的病历中把自由叙述的信息作为结构化成分的不可或缺的补充更能适应临床需求,所以一种半结构化的病历表达也许最合适.同时考虑病历信息本质上的复杂性,比如症状众多的属性描述和症状之间多样的关系以及信息的详尽不一,Dolin^[8]提出需要使用嵌套多层的结构化内容才能表达如此复杂的叙述.

　　可扩展标记语言(extensible markup lan-guage, XML)标准为文档多层嵌套的半结构化数据表达提供了实现的基础,但它不是病历数据表达的标准.可以从图1所示的技术层次关系上来理解其意义,XML只是为电子信息提供了一种句法的规范,但是其本身并不解决任何实际的问题,而理想的病历数据表达标准需要的不仅仅是句法的一致性,更多的是要求结构和语义的一致性,能够满足对于所有临床信息的精确结构化表达同时方便人工阅读,可以支持医疗系统间以及人与系统间信息的充分利用.目前国际上存在若干种发展中的病历数据表达标准,如Health Level 7(HL7)组织发布的临床文档体系结构(clinical document architecture,CDA)^[9]、欧洲标准化委员会的欧洲标准草案(法文缩写CEN ENV)13606^[10],网络社区的电子病历技术规范openEHR^[11],数字成像和医疗通信的结构化报告DICOM SR^[12]等.其中以交换为目的的规范临床文档结构和语法的标记标准CDA应用最为广泛.